守好百姓看病錢——吉州創新維護醫?;鹁C述
著力建立健全定點醫藥機構、參保人員和醫保醫師、醫保藥師等醫保服務人員信用積分管理評定制度,將信用評價結果與總額控費指標、檢查稽核頻次、醫保服務資格準入......

 

醫?;鹗菑V大參保群眾的“救命錢”和“保命錢”。近年來,吉州區深化宣傳引導,構建多維監管,嚴打欺詐騙保,有效維護基金安全,確保參保群眾醫療保障待遇落地落實。

強化宣傳,擰緊基金維護“思想閥”

近日,吉州區醫保局開展“醫保政策宣講進機關”專題講座活動,將醫保服務送上門,專家圍繞群眾關心關注的熱點問題,現場宣傳醫保政策,答疑解惑,并發放醫保政策相關宣傳冊,進一步提高機關干部職工醫保政策知曉率。

該區以開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”主題宣傳月活動為抓手,采取“1210”宣傳模式,多舉措強化醫保政策法規宣傳。“1”即1個《宣傳月活動方案》通知;“2”即線上宣傳和線下宣傳2個層面;“10”即微信公眾號專欄集中宣傳、網絡媒體曝光典型案例宣傳、有獎競答宣傳、新聞報道宣傳、與定點醫藥機構履約承諾宣傳、12343轉“醫保專席”熱線宣傳、“七進”(進機關、進企業、進社區、進農村、進商貿區、進家庭、進定點醫藥機構)專題宣傳、日常經辦宣傳、多媒體演播車廣告巡回宣傳、戶外義診宣傳等10種方式。以群眾喜聞樂見的方式,多形式、多渠道宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規與政策規定,強化定點醫藥機構和參保人員法治意識,營造全社會關注并自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍,打通政策宣傳的“最后一公里”。

創新舉措,構建多維監管“安全網”

吉州區現有定點醫藥機構200余家,參保人員近30萬人,每年醫?;鹬Ц?億多元,而負責基金監管的人數有限,如何有效監管?該區主動創新,以深化基金監管方式改革為主抓手,著力構建“專項治理、智能審核、協議約束、社會監督、信用管理”多元化、多維度共治共管機制和體系,堅決看牢守住群眾的“救命錢”。

該區在全市率先啟動醫保智能監測中心建設,在各定點醫藥機構醫保刷卡收費區、進出通道等關鍵位置安裝了攝像頭,并網絡鏈接監控云平臺,實現互聯網+視頻監控全覆蓋;啟用醫保智能審核系統,對“兩定”機構上傳數據進行100%審核。引入第三方專業機構監管,組建一支醫藥專家、財務審計人員、計算機技術人員、法律顧問組成的專業隊伍,對全區監管范圍內所有定點醫療機構醫?;鹗褂们闆r進行監管稽核。

拓寬監督舉報渠道,全面加強社會監督。該區出臺醫?;鸨O督舉報獎勵辦法,對舉報人員可按舉報查實違規金額的一定比例予以最高10萬元獎勵;聘請人大代表、政協委員、新聞記者、模范市民以及鎮(街)、村(社區)干部等200余人作為醫保義務監督員;開通12343醫保熱線,及時受理各類舉報投訴。同時,推進醫保信用體系建設,建立醫保領域“黑名單”制度和媒體曝光制度;著力建立健全定點醫藥機構、參保人員和醫保醫師、醫保藥師等醫保服務人員信用積分管理評定制度,將信用評價結果與總額控費指標、檢查稽核頻次、醫保服務資格準入退出、費用結算、協議管理等直接掛鉤。

重拳出擊,筑牢欺詐騙保“高壓線”

去年5月份,該區醫保部門對吉安結石病醫院進行檢查時,發現該院存在重復收費、套高收費、亂收費、串換項目收費等違規行為,涉及騙取醫療保險基金金額59493.77元。根據《中華人民共和國社會保險法》《江西省查處挪用騙取社會保險行為辦法》等規定,對吉安結石病醫院違規金額59493.77元予以追回,處以騙取醫療保險金的3倍罰款并暫停醫保服務協議1個月。

該區對有組織的蓄意騙保行為“零容忍”,以醫療機構虛列服務、零售藥店串換項目以及大病保險、門診慢性病、異地就醫等醫保政策落實為檢查治理重點,深入推進專項整治。將日常監管情況與智能審核監控系統數據分析對比相結合,采取抽查病歷、詢問醫生、回訪病人、核對藥品及醫用材料進銷存臺賬、夜查患者在院情況等方式,先后對該區定點醫療機構、定點藥店進行了實地檢查,實現專項檢查全覆蓋。對檢查中存在的問題,采取約談、通報批評、暫停醫保服務、拒付醫?;?、行政處罰等多種方式進行嚴肅處理,有力震懾欺詐騙保行為。

2020年,該區檢查定點醫藥機構230家;查處騙保、違規行為等定點醫藥機構79家,查處違規金額682.41萬元,暫停定點醫藥機構醫保服務協議2家,對49名醫保定崗醫師進行了扣分處罰。

文/張建明、王丹

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